In Nederland zou de zorg efficiënter worden gemaakt, zo was de mantra twintig jaar geleden. Wég met de bureaucratie, in plaats daarvan de marktkrachten aan het werk; de factor die de hele economie efficiënt maakt, van supermarkt tot auto-industrie. Twintig jaar later zijn we sadder and wiser geworden, met betrekking tot zowel de auto-industrie als de disciplinerende rol van de markt. De stroomlijning van de zorg, gebaseerd op wantrouwen, lijkt een van de laatste stuiptrekkingen van het neoliberalisme dat ons nu al een jaar of dertig heeft gekastijd.

Ongerechtvaardigd vertrouwen, ongerechtvaardigd wantrouwen

Over het demasqué van de auto-industrie kunnen we kort zijn. Deze kroonjuwelen van de marktgeoriënteerde economie hebben met hun sjoemelsoftware schaamteloos misbruik gemaakt van het in hen gestelde vertrouwen. Liever namen ze een loopje met de volksgezondheid dan dat ze zouden voldoen aan betuttelende regels. Wantrouwen was dus eerder gerechtvaardigd, en toezicht, het toezicht dat in de neoliberale maatschappij op allerlei terreinen steeds verder werd afgebroken – ‘de sector’ zou ‘zijn verantwoordelijkheid’ nemen. Maar niet dus.

In de gezondheidszorg heeft zich de omgekeerde beweging afgespeeld, overigens onder aanroeping van dezelfde neoliberale principes. Hier was een sector die altijd werd geregeerd door vertrouwen in vakmanschap en de daarbij behorende checks and balances. Niet vlekkeloos, zoals bleek bij de moeite die het steeds weer kostte om falende artsen zelfs maar te berispen. Maar het systeem functioneerde. Er was slechts één bezwaar: de voortdurend stijgende kosten van de zorg. Zou die stijging doorzetten, dan zouden we tegen het eind van de eeuw het hele BNP moeten besteden aan zorg. Er moest een halt worden toegeroepen aan de kostenstijging. In een neoliberaal denkende maatschappij gebeurde dat natuurlijk door deze tamelijk gesloten sector te onderwerpen aan de tucht van de markt.

Een verkeerde diagnose

De verzekeringsmaatschappijen werden aangesteld als budgetbewakers, een logische keuze. Maar wat hebben deze er een potje van gemaakt! Geheel omgekeerd aan de benadering van de voedselindustrie en de auto-industrie gingen deze bewakers uit van wantrouwen: het probleem zou liggen in overbodige handelingen, voorgeschreven door kostenonbewuste artsen en goedgekeurd door al te collegiale controleurs. In het keurslijf ermee! En dus rukten protocollen op in de zorg. Gek zijn ze ervan geworden, langzamerhand. Elke situatie wordt geacht te worden geregeerd door een protocol. Het probleem is niet eens zozeer dat elke situatie uniek is en dat protocollen een keurslijf zijn, maar dat er een dwingende relatie is tussen protocol en bekostiging. Geen protocol, of buiten het protocol: geen vergoeding. In de haast zetten artsen soms niet het vereiste vinkje: geen vergoeding. Vaak hoort de arts, de apotheker of de uitvoerende organisatie dat een jaar later, of misschien wel twee. Als het een misverstand betreft, kost het deze misschien uren telefoneren om het recht te zetten.

Het probleem speelt op twee niveaus. In de eerste plaats de werklast. Ongevraagd heeft de beroepsgroep er een uitgebreide (en onbezoldigde) taak bij gekregen, een taak die in de eigen beleving niets toevoegt aan de kwaliteit van het werk: vinkjes zetten om de verzekeraar tevreden te stellen. De ondergeschiktheid aan de boekhouders van de verzekeraars, die zich vertaalt in handelingen die niets te maken hebben met het medische beroep, doet pijn. Maar op een dieper niveau speelt een veel groter probleem: het op de troon verheffen van wantrouwen als organisatieprincipe. Traditioneel werd de sector geregeerd door vertrouwen: vertrouwen in de deskundigheid van de collega, met de hippocratische eed als sluitstuk. Natuurlijk werd ook misbruik gemaakt van dit vertrouwen, en het zelfreinigende vermogen van de sector was meestal niet zo goed. Maar dat hierdoor op grote schaal misbruik zou zijn gemaakt van gemeenschapsgeld is nooit bewezen. En deze sector moest ineens geschoeid worden op het tegengestelde principe: op wantrouwen. Dat stak; en dat steekt.

Vertrouwen en wantrouwen, niet te verenigen

Vertrouwen en wantrouwen zijn tegengestelde principes. Misschien kunnen wij in ons privéleven een balans vinden tussen beide, maar dat kan niet bij de opzet van een organisatie. Dan moet worden gekozen. Wantrouwen maakt tijdschrijven en bijhouden van verrichte taken nodig, met de bijbehorende controles. De werkgever meet de input, niet de kwaliteit van het werk. Als een organisatie gestoeld is op vertrouwen, meet de werkgever in de eerste plaats de output: is het werk goed en op tijd gedaan? Is de kwaliteit ervan zoals vereist? Het is dan veel minder van belang hoe de werknemer dit resultaat heeft behaald. Werknemers krijgen veel ruimte om het werk naar eigen inzicht in te richten. Vaak betalen ze de organisatie terug met veel inzet en met streven naar het beste resultaat. Excellence, het behalen van bijzondere resultaten, is vaak alleen mogelijk op basis van vertrouwen. Gaan we nu in zo’n organisatie tijdschrijven invoeren en de controles aanschroeven, dan slaat dit de basis onder het organisatieprincipe weg. Wantrouwen neemt de plaats in van vertrouwen. Ook als dit wantrouwen gerechtvaardigd is, moet men wel op de koop toe nemen dat excellente prestaties dan nauwelijks meer zullen worden geleverd.

Het probleem van de zorg is kortom dat hoogopgeleide werkers zich door de verzekeraars gereduceerd voelen tot radertjes in een geheel waarover zij niets meer te zeggen hebben. Dit conflict is zó fundamenteel dat het volgens mij maar op twee manieren kan worden opgelost. Of de zorg wordt inderdaad overgedragen aan radertjes die protocollen kunnen uitvoeren, in laatste instantie aan robots die niet beledigd worden door wantrouwen. Of de zorg wordt op een of andere manier terug gegeven aan de mensen die door hun beroepskeuze al hebben aangegeven dat zij zich laten leiden door een hoger principe, de dienst aan de medemens. Een mooie uitdaging voor de sector en voor hen die de kosten willen blijven beteugelen.